Selhání ledvin - uremie




- akutní selhání ledvin
- chronické selhání ledvin - uremie
- uremické koma


- hlavní funkcí ledvin je zbavovat organismus katabolitů, které vznikají při met. bílkovin a amynokyselin, podílí se na udržování vnitřního prostředí a zajištění elektrolytové a vodní rovnováhy
- při poškození funkce ledvin je narušena homeostáza a čl. je zaplaven toxickými látkami a vzniká uremie, která se projevý nervovými, GIT, kožními, respiračními a biochemickými změnami

- vzniká při selhání ledvin
- ledviny nevykonávají svojí funkci a organismus je zaplaven toxickými zplodinami

dělíme
- akutní selhání ledvin
- chronické selhání ledvin - uremie


Akutní selhání ledvin

- porucha vzniká náhle, obyčejně u zdravých nebo nepříliš poškozených ledninách
- většinou nezanechává následky

Příčiny
- šok, intoxikace - nefrotoxickými jedy (rtuť, organická rozpouštědla, houby, etylalkoholem...)
- obstrukcí močových cest, difuzní onemocnění ledvin, glomerulonefritida
- cirkulační poruchy - náhlý pokles TK v důsledku šoku, vazokonstrikce a ischemie

Klinika
- oligurie až anurie
- postupný nárůst uremických příznaků
- vzestup hladiny dusíkatých látek a draslíku v krvi (urea a kreatinin)
- pH kyselé, stoupá objem tělesných tekutin, kdy hrozí selhání srdce, plicní edém, hypertenze, hyperkalemie - může vyvolat následnou fibrilaci komor nebo zástavu
- neklidný dezorientovany, stěžuje si na bolest hlavy, sucho v ústech
- poruchy dýchání, tachykardie, otoky, křeče svalů, ospalost, labilita, poruchy vědomí
- kolaps oběhu až smrt
- objeví se také příznaky onemocnění, které selhání způsobylo

Diagnostika
- anamnéza, fyz. vyšetření
laboratorní vyšetření
- hemat. - KO, FW
- biochemie - kreatinin urea, ionty
- hemokoagulace
- ASTRUP
- vyšetření moče - M + S, bakteri
- SONO, CT, renální biopsie
- funkční vyšetření - neprovádět u akutního selhání
- vyšetření glomerulární filtrace
- Nesmí se provádět kontrastní vyšetření !!!

Terapie
- odstranění příčiny
- často oligurii vystřídá polyurie - je velmi nutná hydratace
- komplikací je sekundární infekce
- ledviny při selhání vylučují mnoho léků velmi pomalu a některé vůbec, proto je nutné sledovat nežádoucí účinky


Chronické selhání ledvin - Uremie

- je stav kdy velká část ledvinné tk. je nezvratně poškozena dlouhotrvající nemocí
- v organismu se zadržují produkty dusíkatého metabolismu, které org. neumí jinak vyloučit - vznikají uremické toxíny, které zasahují do celého metabolismu
- je soubor klinických příznaků, jimiž se projevuje pokročilé selhání ledvin

Příčiny
- akutní glomerulonefritis, pyelonefritida, polycystické ledviny
- působení toxínu - intoxikace (drogy, těžké kovy, alkohol, houby, léky)
- šokové stavy - hypovolemický, anafilaktický
- tumor, infekce

Klinika
  • poruchy CNS
  •   - apatie, ospalost ve dne a nespavost v noci
    - svalové záškuby, motorický neklid, zmatenost, halucinace
    - poruchy vědomí až koma
  • poruchy GIT
  •   - nechutenství, nauzea, zvracení, průjem, škytavka
    - hnědě povleklý jazyk
  • postižení respiračního aparátu
  •   - acidotické kussmaulovo dýchání, dušnost, edém plic, selhání srdce
  • kůže
  •   - bývá slámově nažloutlá, šedá, objeví se hematomy, pruritus
  • známky poruchy ABR
  • perikarditída, pleuritida, anemie
  • kardiovaskulární
  •   - hypertenze, otoky
  • oliguria až anurie
  •   - diuréza méně než 120 ml/ 24 h
  • renální osteopatie
  •   - bolesti v kloubech

    Diagnostika
    - anamnéza, fyz. vyšetření
    laboratorní vyšetření
    - hemat. - KO, FW
    - biochemie - kreatinin urea, ionty
    - hemokoagulace
    - ASTRUP
    - vyšetření moče - M + S, bakteri
    - SONO, CT, renální biopsie
    - funkční vyšetření - neprovádět u akutního selhání
    - vyšetření glomerulární filtrace
    - Nesmí se provádět kontrastní vyšetření !!!

    Terapie
    - konzervativní
    - dialyzační
    - transplantace ledvin

    Konzervativní
    - odstranění příčiny
    - pacient nesmí pít více než 600 ml tekutiny / 24h
    - při metabolitické acidóze - Natrium bikarbonát
    výživa
    - nic per os, parenterální
    - při úbytku bílkovin Nutramin U - max 20g bílkovin za 14 dní

    Dialyzační
    - pomocí hemodializačního přístroje
    - krev nemocného proudí polopropustnou trubicí přes jejiž membránu přestupují nežádoucí látky do dializačního rostoku
    - krevní elementy a bílkoviny přes membránu nepřestupují
    - pro napojení používáme arteriovenosního skratu na předloktí (šant), který v případě napíchneme dvěna jehlami, které zprostředkují mimotělní oběh
    Peritoneální dialýza
    - dutina břišní se naplní dialyzačním rostokem vhodného složení což umožní prostup jednotlivých látek do peritoneální dutiny
    - po určité době se vypustí a naplní novou

    Transplantace ledvin
    - pro nemocné, kteří jsou v chronickém dyalizačním léčení
    - všichni jsou evidováni v mezinárodním transplantačním programu
    - je možno transpl. od příbuzného nebo dárce
    - je však nutná imunologická kompatibilita aby se co nejvíc snížilo riziko odmítnutí led. org.
    - ledvina se odebere řezem pod žebry a uloží se do malé pánve kyčelní a její tepna, žíla i močovod se napojí na příslušné anatomické struktury
    - pacientovi jsou podávána Imunosupresíva na potlačení transplantační imunitní reakce


    Uremické koma

    uremie
    - je soubor klinických příznaků při selhávání funkce ledvin

    Příčiny
    přímo v ledvinách
    - glomerulonefritis, pyelonefritis acuta nebo chronika
    - nádory, úrazy ledvin
    mimo ledviny
    - uzávěr renální arterie
    - třetí st. hypertenze
    - intoxikace, systémová onem.
    - úrazy - crush syndrom
    - rozsáhlé popáleniny
    - rozvrat metabolismu

    Diagnostika
    - anamnéza + fyzikální vyšetření
    laboratorní vyšetření
    - krve - kalium než 6,5, urea 30, kreatinin 500 - 700
    - porušení ABR, pH klesá až na 7,3
    - vysoký BE, chybění bykarbonátů
    vyšetření moče
    - dle vyvolávající příčiny nacházíme - proteinurie, leukocyturie, válce, masivní bakteriurie, ale také může být bez nálezu

    Klinika
  • poruchy CNS
  •   - apatie, ospalost ve dne a nespavost v noci
    - svalové záškuby, motorický neklid, zmatenost, halucinace
    - poruchy vědomí somnolence, sopar až koma
  • poruchy GIT
  •   - nechutenství, nauzea, zvracení, průjem, škytavka
    - hnědě povleklý jazyk
  • postižení respiračního aparátu
  •   - acidotické kussmaulovo dýchání, dušnost
    edém plic
    - při intersticiálním plicním otoku (uremická plíce), pleuritida
  • kůže
  •   - bývá bílá (kafe o lé), suchá, četné exkoriace, krvácivé projevy, anemie
  • poruchy kardiovaskulárního systému
  •   - perikarditída, na EKG vysoké hrotnaté vlny T, selhání srdce, hypertenze
  • oliguria až anurie
  •   - diuréza méně než 120 ml/ 24 h
  • renální osteopatie
  •   - bolesti v kloubech

    Terapie
    - snížení hodnot kalia, urei a kreatinínu v krvi nejčastěji dyalýzou
    - úprava ABR
    - léčení příčiny
    - snaha obnovit diurézu